Лечебно-профилактическое питание в санаторно-курортных учреждениях: проблемы и перспективы

Авторы

В. Н. Сергеев, д.м.н, главн. научн. сотрудник отдела соматической реабилитации, репродуктивного здоровья и активного долголетия.

О.М. Мусаева, к.м.н., ст. научный сотрудник отдела соматической реабилитации, репродуктивного здоровья и активного долголетия

Основная проблема в рационах питания

Основной принцип современной курортотерапии – комплексные программы с включением в них методов курортной терапии, механизм саногенеза (лат. sano – лечу, греч. genesis – происхождение) в которых учитываются все звенья патогенеза (греч. pathos – болезнь) заболевания. Санаторно-курортное лечение, являясь ведущим направлением реабилитационной помощи, занимает особое место в системе здравоохранения. Здравницы сегодня являются эффективными стационарами для долечивания и проведения реабилитационных мероприятий. Курортное лечение – это эффективная медицинская реабилитация и профилактика (первичная, предупреждающая развитие заболевания, и вторичная, предупреждающая обострение болезни). Лечение в санаторно-курортных учреждениях предполагает, прежде всего, использование живительных сил природы: климата, минеральных вод, лечебных грязей, с помощью которых люди лечились издревле, задолго до появления современной медицины, весь арсенал средств которой в необходимом объёме в санаторно-курортных учреждениях также применяется. Кроме того, пребывание на курорте даёт возможность сменить привычные бытовые условия или вырваться из больничной обстановки, что также является важным психологическим фактором улучшения состояния здоровья.

В настоящее время установлено, что основными причинами роста и распространения хронических неинфекционных заболеваний (атеросклероз, ожирение, инсулинонезависимый сахарный диабет, артериальная гипертония, метаболическая иммунодепрессия, психическая депрессия, аутоиммунные и онкологические заболевания, заболевания системы пищеварения и пр.), занимающих ведущее место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения России, являются постоянные, круглогодичные дефициты в рационах питания всех категорий россиян эссенциальных микронутриентов. То есть хронические неинфекционные заболевания можно отнести к категории алиментано-зависимых заболеваний, а факторами, инициирующими их развитие, являются постоянные воздействия на организм современного человека комплекса экопатогенов окружающей среды, психоэмоциональных стрессов, современная индустрия производства продуктов питания, не всегда аргументированное использование синтетических фармакологических препаратов, рекомендации врачей, направленные на снижение энергоемкости пищевых рационов на фоне гиподинамии, что усугубляет полинутриентные дефициты эссенциальных микронутриентов в рационах питания.

Рассмотрение пищи как сложного химического комплекса, содержащего тысячи основных и минорных компонентов (А. М. Покровский), способных оказывать разнообразные физиологические эффекты, дает возможность использовать отдельные компоненты диеты или рацион в целом, а также продукты заданного химического состава для восстановления нарушенной биохимической адаптации.

Круглогодичные полинутриентные дефициты эссенциальных микронутриентов в рационах питания россиян, вызывая нарушения в деятельности адаптационно-регулирующих систем организма, становятся причиной нарушения обмена веществ, способствуют формированию алиментарно-зависимых неинфекционных заболеваний, усугубляют течение уже диагностированной патологии, препятствуют ее успешному лечению. Недостаток эссенциальных микронутриентов: витаминов, макро - и микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот, пре- и пробиотиков и пр. отрицательно сказывается на росте, психо – физическом и когнитивном развитии, снижает иммунологическую и неспецифическую резистентность, ведет к нарушению обмена веществ, ухудшению работы основных систем жизнеобеспечения и регуляции организма, нарушению становления и реализации репродуктивной функции. В настоящее время 70 % россиян проживают в условиях мальадаптации или имеют факторы риска различных неинфекционных заболеваний, 25 % — больны и только 5 % — здоровы.

Сформировался порочный круг, когда, с одной стороны, для восстановления нарушенной функции адаптационных приспособительных и регуляторных механизмов для восстановления и поддержания здоровья требуется повышенная обеспеченность организма эссенциальными макро- и микронутриентами, с другой стороны, невозможность осуществления этого только за счет традиционных, хотя и разнообразных по ассортименту, высококачественных и сбалансированных пищевых рационов. Ключом к решению вопроса о восполнении дефицитных для организма эссенциальных макро- и микронутриентов, является, регулярное включение в рационы питания всех категорий россиян функциональных, специализированных продуктов и пищевых добавок, содержащих дефицитные макро и микронутриенты.

Концепция сбалансированного питания

В настоящее время в большинстве санаторно-курортных учреждений при организации лечебно-профилактического питания преобладает концепция сбалансированного питания. Согласно ей, обеспечение нормальной жизнедеятельности организма возможно только при условии снабжения его достаточным количеством энергии и белка и соблюдения жестких пропорций между незаменимыми факторами питания: белками, жирами, углеводами, витаминами, микроэлементами и пр. На основании этих физиологических норм, в большинстве санаторно-курортных учреждений России, питание организуется по 15 лечебным столам (диетам), рекомендованных Институтом питания РАМН с учетом энергетической ценности рационов питания, их химического состава, механических и температурных компонентов. Определенные позитивные перемены в совершенствование санаторно-курортного питания вносит новый прогрессивный приказ Минздрава РФ № 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ». В соответствии с настоящим приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты 1-15). Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет.

Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Показатель	Основная (в т. ч.) щадящая	Высокобелковая	Низкобелковая	Низкокалорийная
Калорийность	2170–2400	2080–2690	2200–2650	1340–1550
Белки, %	15	18–21	4–9	21
Жиры, %	30	30–35	31–33	40
НЖК, %	7,5–8,3	7,4–9,5	7,5–9,0	9,3–10,7
МНЖК,%	10,1–11,2	10–13	10,2–12,3	13,9–16,1
ПНЖК,%	8,6–9,5	8,3–10,8	8,5–10,8	9,9–11,4
Холестерин, мг	300	300	300	300
Углеводы, %	55	48–52	60–63	39
ПВ, г	20–25	20–25	15–20	15–20

С целью оптимизации рационов питания в ЛПУ, согласно новой редакции приказа № 330, в стандартные диеты могут быть включены специализированные продукты питания и биологически активные добавки к пище (БАД): витаминно-минеральные комплексы, ПНЖК, класса омега 3 и 6 и пр. Это позволяет индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебно-профилактических рационов питания применительно к состоянию пищевого статуса, особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания, характера и тяжести патологических расстройств, особенностей течения реабилитационного (восстановительного) периода, нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, с учетом пола, возраста и уровня индивидуальных энерготрат пациентов.

Использование щадящих рационов питания

Помимо указанных качественно-количественных взаимоотношений рациона питания большое значение придается биоритмологической адекватности питания, определяющей режим приема пищи. При построении лечебно-профилактического питания в санатории следует учитывать, что большинство пациентов попадают в санаторий в стадии ремиссии, поэтому щадящие лечебные рационы питания им не всегда показаны. Более того, длительное использование щадящих рационов питания без должных медицинских показаний может сопровождаться ухудшением состояния пациентов и даже привести к утяжелению патологического процесса. Своевременный переход на обоснованное расширение рациона питания в санатории будет способствовать восстановлению нарушенных функций организма и профилактике рецидивов заболевания. Однако необходимо, чтобы расширение рациона питания проводилось постепенно с учетом самочувствия пациента. Режим питания в санаториях-профилакториях строится таким образом, чтобы каждый прием пищи как по времени, так и по количественно-качественному составу сочетался с терапевтическим воздействием санаторно-курортного лечения.

Время и график питания

Время питания пациентов зависит от количества приемов пищи и общего распорядка дня в санатории. Перерыв между отдельными приемами пищи не должен превышать 4 – 5 часов в дневное время между последним вечерним приемом и завтраком –10 – 11 часов. В большинстве санаторно-курортных учреждений общего профиля и домов отдыха принят четырехразовый режим приема пищи. Последний прием пищи предусматривает прием кефира или других молочнокислых напитков за 1 – 1,5 часа. Дробно питание (пяти – шестиразовое) назначается обычно пациентам с заболеваниями системы пищеварения или нарушением обмена веществ (язвенная болезнь, холецистит, ожирение, сахарный диабет и т.п.). Приготовление блюд лечебно-профилактического рациона осуществляется согласно утвержденной картотеке блюд, которая имеется в каждом санаторно-курортном учреждении и профилактории. Кроме этого, имеется картотека разгрузочных дней (мясо – овощных, творожно-кефирных, салатных, фруктовых, овощных, соковых и т.п.), которые проводятся 1-3 раза в неделю пациентам с ожирением или метаболическим синдромом.

Проблемы санаторно-курортного питания

В настоящее время в системе санаторно-курортного питания наблюдается определенный кризис, который значительно снижает терапевтическую эффективность лечебно-профилактического питания, и вот по каким причинам:

1. Традиционные подходы к оценке качества питания, основанные на энергетическом балансе или дисбалансе (калорийности пищевого рациона), совершенно неинформативны для оценки обеспеченности рациона питания эссенциальными микронутриентами. Неинформативны также и традиционные диагностические методы, они лишь позволяют подтвердить наличие у пациента определенного заболевания, определить его тяжесть, динамику, в лучшем случае, указать «место» разыгравшейся трагедии, оставив без ответа фундаментальный вопрос – что послужило первопричиной возникновения конкретного патологического состояния.

2. Использование имеющихся адресных лечебных столов для коррекции сочетанной патологии – малоэффективно. Или, по крайней мере, не приведет к длительной и стойкой терапевтической ремиссии, так как не будет способствовать восполнению витаминно-минеральных дефицитов.

3. Еще одной проблемой санаторно-курортного питания является вариант кормления по принципу «шведского стола». Пациентам трудно преодолеть соблазн «пищевой вседозволенности», особенно на фоне длительных предшествующих ограничений в питании, а также грамотно оценить свои физиологические возможности на фоне низкой информированности «о полезности или вредности» определенных блюд.

Необходимость коррекции санаторно-курортного питания

Установлено, что в санаторно-курортных условиях возрастают энерготраты организма, так как такие популярные факторы оздоровления, как лечебная физкультура, дозированное плавание, массаж, физио- и бальнеопроцедуры и пр., используемые на курортах, сопровождаются повышением расхода энергии. В среднем это составляет 5 ккал на 1 кг идеальной массы (рост – 100). Поэтому для санаторно-курортных учреждений предусматривается увеличение энергетической ценности питания на 20-25 %, что должно составлять примерно 3000-3500 ккал/сутки, а также исключение наиболее «жестких» диет. В санаторных лечебно-профилактических рационах необходимо увеличивать количество белка животного происхождения, минеральных солей, витаминов, клетчатки и пектина, суточное потребление жидкости – как свободной, так и поступающей в организм с продуктами питания. Рационы питания должны включать разнообразные продукты, значительное количество маложирных продуктов, овощей, фруктов (желательно местного производства), в пищевых рационах должны быть сведены к минимуму продукты с высоким гликемическим индексом и насыщенных жиров, а также специи, маринады, копченые и консервированные продукты, могущие инициировать рецидив хронического патологического процесса или повышкение аппетита. Кроме того, в лечебно-профилактические рационы надо включать национальные и оригинальные «авторские» блюда, что будет придавать рационам питания дополнительную привлекательность.

Алгоритм коррекции нарушенного пищевого статуса

Адекватная коррекция нарушенного пищевого статуса должна включать две взаимосвязанные составляющие, согласно разработанному нами алгоритму:

1. Проведение качественного диагностического обследования с помощью высокоинформативных и малоинвазивных диагностических методов, позволяющих с системных позиций оценить не только локализацию и степень выраженности патологического процесса, но и компенсаторную функциональную перестройку других органов и систем организма для оценки его функциональных резервов: оценку количественного и качественного состава пищевого рациона; антропометрические исследования и исследование состава тела; биохимические исследования ферментного статуса печени, белкового статуса, липидограммы, глюкозы крови, гормонального, иммунного, минерального статуса, кишечного микробиома и т.п. Исследование пищевого статуса начинается с заполнения разработанной анкеты, включающей жалобы на момент обращения, пищевые пристрастия, качественный и количественный состав рациона питания, переносимость пищевых продуктов, режим питания, функциональное состояние различных органов и систем организма, условия работы и проживания, наличие вредных привычек и пр. Далее пациент проходит стандартный врачебный осмотр, включающий измерение ЧД, АД и ЧСС, и ему проводится установленный объем диагностический исследований с использованием аппаратных комплексов, указанных в таблице.

Примерный состав диагностического блока Кабинета оздоровительного и профилактического питания

№ п/п	Название аппарата	Функция
1	Ростомер	Определение длины тела
2	Весы	Определение массы тела
3	Анализатор состава тела	Определение процентного состава массы тела (тощая масса, жировая масса, активная клеточная масса, жидкость)
4	Денситометр	Определение плотности костной ткани
5	Неинвазивный экспресс-анализатор крови АМП	Исследование 117 показателей крови АМП (формула крови, общий белок, сахар крови, липидограмма, ФВД, ЭКГ и пр.)
6	Биохимический анализатор мочи	Биохимический экспресс-анализ мочи (10-12 показателей)
7	Калипер	Измерение толщины кожной складки бицепса и трицепса
8	Динамометр	Определение мышечной силы
9	Метаболограф	Определение основного обмена и индивидуальных энерготрат

Для более углубленного исследования пищевого статуса в рамках Кабинета оздоровительного и профилактического питания могут дополнительно проводиться заборы биосубстратов (волосы, кровь, моча) для исследования, минерального статуса, фекалий для определения количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры кишечника, анализ фактического питания и исследование основного обмена (например, исследование энерготрат в покое и пр.) с использованием компьютерных тестирующих программ

Этот алгоритм предполагает использование стандартного диагностического оборудования для оценки пищевого статуса, единой медицинской документации и использования сопоставимых метаболических средств коррекции метаболического статуса в случаях его нарушения.

2. Составление, с учетом результатов диагностического этапа, индивидуальных программ коррекции нарушенного метаболического (пищевого) статуса нутритивно - метаболическими средствами – использование лечебно-профилактических рационов питания, дополненные при необходимости специализированными, функциональными продуктами питания и/или пищевыми добавками. нутрицевтиками.и фармаконутриентами. По мнению профессора В. М. Дильмана, современные неинфекционные заболевания (атеросклероз, инсулинонезависимый сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение, метаболическая иммунодепрессия и т. п.) имеют общие факторы риска развития, общую эпидемиологию, сходные клинико-биохимические проявления, часто сочетаются друг с другом. С целью алиментарной профилактики данной группы болезней надо воздействовать на них как на единую нозологию, а не отдельно на каждый диагностируемый симптомокомплекс.

Экспертная компьютерная программа

Для динамической оценки терапевтической эффективности используемых персональных нутритивных реабилитационных мероприятий и их своевременной коррекции разработана экспертная компьютерная программа, которая позволяет проводить индивидуальную оценку метаболического (пищевого) статуса пациентов и составлять по результатам исследования персональные комплексные реабилитационно-профилактические программы, включающие персонифицированное питание, лфк, физиотерапию, психокоррегирующие технологии и т.п. Основу данной программы составляет единый алгоритм исследования пищевого статуса, включающий результаты разработанной анкеты-опросника, антропометрического, физикального, инструментального и биохимического исследований, данные анализа индивидуального рациона питания. На основании результатов исследований формируется интегральное заключение о состоянии пищевого статуса пациентов, уточняются возможные этиопатогенетические механизмы, вызывающие и поддерживающие нарушение метаболического статуса, и составляется персональная программа его коррекции.

Получено государственное свидетельство о регистрации данной программы.

Использование компьютерной программы позволит создать базу данных, включающую результаты динамического исследования метаболического (пищевого) статуса пациентов, оценивать эффективность персонифицированной нутритивной поддержки пациентов на всех этапах медицинской поддержки стационар – санаторий – поликлиника.