Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у)
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Справка N ____
для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>
"__" _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на
санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐ │6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││ │ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│ │(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │ │ Федерации) │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │ │8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │ │проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │ │ └─┴─┴─┘ └─┘ │ │ │ │12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10
____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10
____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10
____
________________________________________________________ код по МКБ-10
____
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют │
└─────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘ └─┘
20. Предпочтительное место лечения __________________________________________________________
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________
МП
--------------------------------
<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам.
оборотная сторона ф. N 070/у
|
Код |
Перечень климатов в месте проживания |
Код |
Перечень климатических факторов в месте проживания |
|
1 |
Влажный субтропический |
1 |
Горный |
|
2 |
Континентальный умеренных широт |
2 |
Климат полупустынь |
|
3 |
Морской |
3 |
Климат пустынь |
|
4 |
Муссонный умеренных широт |
4 |
Лесной |
|
5 |
Переходный морской - континентальный |
5 |
Лесостепной |
|
6 |
Резко континентальный умеренный |
6 |
Морской |
|
7 |
Средиземноморский |
7 |
Предгорный |
|
8 |
Субарктический |
8 |
Приморский |
|
9 |
Сухой субтропический |
9 |
Степной |
Код субъектов Российской Федерации
|
Код |
Субъект Российской Федерации |
Код |
Субъект Российской Федерации |
Код |
Субъект Российской Федерации |
|
01 |
Республика Адыгея |
30 |
Астраханская область |
59 |
Пермский край |
|
02 |
Республика Башкортостан |
31 |
Белгородская область |
60 |
Псковская область |
|
03 |
Республика Бурятия |
32 |
Брянская область |
61 |
Ростовская область |
|
04 |
Республика Алтай |
33 |
Владимирская область |
62 |
Рязанская область |
|
05 |
Республика Дагестан |
34 |
Волгоградская область |
63 |
Самарская область |
|
06 |
Республика Ингушетия |
35 |
Вологодская область |
64 |
Саратовская область |
|
07 |
Кабардино-Балкарская республика |
36 |
Воронежская область |
65 |
Сахалинская область |
|
08 |
Республика Калмыкия |
37 |
Ивановская область |
66 |
Свердловская область |
|
09 |
Карачаево-Черкесская республика |
38 |
Иркутская область |
67 |
Смоленская область |
|
10 |
Республика Карелия |
39 |
Калининградская область |
68 |
Тамбовская область |
|
11 |
Республика Коми |
40 |
Калужская область |
69 |
Тверская область |
|
12 |
Республика Марий Эл |
41 |
Камчатский край |
70 |
Томская область |
|
13 |
Республика Мордовия |
42 |
Кемеровская область |
71 |
Тульская область |
|
14 |
Республика Саха (Якутия) |
43 |
Кировская область |
72 |
Тюменская область |
|
15 |
Республика Северная Осетия - Алания |
44 |
Костромская область |
73 |
Ульяновская область |
|
16 |
Республика Татарстан |
45 |
Курганская область |
74 |
Челябинская область |
|
17 |
Республика Тыва |
46 |
Курская область |
75 |
Забайкальский край |
|
18 |
Удмуртская республика |
47 |
Ленинградская область |
76 |
Ярославская область |
|
19 |
Республика Хакасия |
48 |
Липецкая область |
77 |
г. Москва |
|
20 |
Чеченская республика |
49 |
Магаданская область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
|
21 |
Чувашская республика |
50 |
Московская область |
79 |
Еврейская автономная область |
|
22 |
Алтайский край |
51 |
Мурманская область |
80 |
Ненецкий авт. округ |
|
23 |
Краснодарский край |
52 |
Нижегородская область |
81 |
Республика Крым |
|
24 |
Красноярский край |
53 |
Новгородская область |
82 |
г. Севастополь |
|
25 |
Приморский край |
54 |
Новосибирская область |
83 |
Ханты-Мансийский авт. округ |
|
26 |
Ставропольский край |
55 |
Омская область |
84 |
Чукотский авт. округ |
|
27 |
Хабаровский край |
56 |
Оренбургская область |
85 |
Ямало-Ненецкий авт. округ |
|
28 |
Амурская область |
57 |
Орловская область |
|
|
|
29 |
Архангельская область |
58 |
Пензенская область |
|
|
|
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*> |
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*> |
|
|
01 |
Инвалиды войны |
|
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств |
|
|
02 |
Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ) |
|
||
|
03 |
Ветераны боевых действий |
|
||
|
04 |
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период |
|||
|
07 |
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
|||
|
05 |
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" |
|
||
|
06 |
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон |
08 |
Инвалиды |
|
|
09 |
Дети-инвалиды |
|
--------------------------------
<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"
1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
-------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.